Inhalt
Ein zentraler Venenkatheter ist ein dünner Schlauch, der über eine große Vene bis kurz vor das Herz geführt wird. Auf Intensivstationen gehört er zum Alltag. Wird er unsauber gelegt, gelangen Keime direkt ins Blut. In den USA infizieren sich nach Schätzungen von Fachleuten jedes Jahr rund 80.000 Patienten auf diesem Weg, etwa 31.000 von ihnen sterben. Das Wissen, wie man das verhindert, war längst vorhanden. Es kam nur nicht zuverlässig am Bett an. Genau hier setzt Peter Pronovost an, damals Anästhesist und Intensivmediziner an der Johns Hopkins University in Baltimore. Ein Beispiel zur Einfachheit.
Das Problem war nicht fehlendes Wissen
Situation
Jeder Arzt auf einer Intensivstation weiß, dass man sich vor dem Eingriff die Hände wäscht und steril arbeitet. Trotzdem fallen im Alltag einzelne Schritte weg: unter Zeitdruck, nachts, im Notfall oder wenn gerade etwas fehlt. Jede einzelne Auslassung wirkt harmlos. In der Summe entstehen Infektionen, die vermeidbar wären.
Bezug zum Prinzip
Carl von Clausewitz hat dieses Muster in seinem Werk Vom Kriege beschrieben: „Es ist alles im Kriege sehr einfach, aber das Einfachste ist schwierig.“ Die Antwort auf solche Reibung ist nicht noch mehr Wissen. Die Antwort ist eine Form, die auch unter Druck hält.
Fünf Schritte auf einem Blatt
Situation
Pronovost schreibt auf, was ohnehin als richtig gilt, und verdichtet es auf fünf Schritte: Hände mit Seife waschen. Die Haut des Patienten mit dem Desinfektionsmittel Chlorhexidin reinigen. Den ganzen Patienten steril abdecken. Mit sterilem Kittel, Haube, Maske und Handschuhen arbeiten. Die Einstichstelle steril verbinden. Dazu kommt der Rat, die Leiste als Einstichstelle zu meiden, weil dort mehr Infektionen auftreten.
Bezug zum Prinzip
Die Liste enthält nichts Neues. Ihre Stärke liegt darin, dass sie auf ein Blatt passt und keinen Spielraum für Deutungen lässt. Einfachheit heißt hier: das Wichtigste so knapp fassen, dass es auch in der schlechtesten Minute einer Nachtschicht gilt.
Hinter der Liste steht eine klare Regel
Situation
Nach Berichten über das Projekt, unter anderem von dem Chirurgen und Autor Atul Gawande, reichte das Blatt allein nicht. Pflegekräfte bekamen den Auftrag, die Schritte mitzuverfolgen, und durften einen Arzt anhalten, wenn er einen Schritt ausließ. Das nötige Material wurde an einem Ort gebündelt, damit niemand suchen musste.
Bezug zum Prinzip
Einfachheit betrifft nicht nur den Text, sondern auch den Ablauf. Wer erst mehrere Schränke öffnen muss, lässt irgendwann einen Schritt aus. Eine klare Zuständigkeit (wer prüft, wer stoppt) macht aus einer Empfehlung einen Auftrag.
Michigan: eine ganze Region macht mit
Situation
2003 startet in Michigan das sogenannte Keystone-Projekt, finanziert von der US-Bundesbehörde für Gesundheitsforschung und Versorgungsqualität (AHRQ). 103 Intensivstationen, die meisten davon in Michigan, führen die Checkliste ein und melden ihre Daten. Die Ergebnisse erscheinen im Dezember 2006 im New England Journal of Medicine. Der Median der Infektionsrate sinkt innerhalb von drei Monaten von 2,7 auf null pro 1.000 Kathetertage. Der Rückgang hält über die 18 Monate der Studie an; am Ende liegt die Rate um bis zu 66 Prozent unter dem Ausgangswert. Für die ersten 18 Monate schätzen die Beteiligten mehr als 1.500 gerettete Leben und über 100 Millionen Dollar eingesparte Kosten. Eine Folgestudie im British Medical Journal findet 2011 bei älteren Intensivpatienten in Michigan eine um etwa zehn Prozent geringere Sterblichkeit als in elf Nachbarstaaten. Die Forscher betonen, dass sich das nicht sicher allein dem Projekt zuschreiben lässt.
Bezug zum Prinzip
Ein einfacher Plan lässt sich übertragen. Er braucht keine Spezialisten, die ihn erklären, und er funktioniert in einer Universitätsklinik ebenso wie in einem kleinen Kreiskrankenhaus.
Was Einfachheit hier nicht bedeutet
Situation
Die Medizin auf einer Intensivstation bleibt hochkomplex. Pronovost vereinfacht nicht die Behandlung, sondern den einen Ablauf, an dem besonders oft etwas schiefgeht. 2008 erhält er ein Stipendium der MacArthur-Stiftung, im selben Jahr zählt ihn das Magazin Time zu den 100 einflussreichsten Menschen der Welt.
Bezug zum Prinzip
Einfachheit ist keine Verkürzung der Wirklichkeit. Sie ist die Entscheidung, an der kritischen Stelle eine Form zu setzen, die jeder versteht und niemand auslegen muss.
Das nimmst du mit
Die wichtigsten Lektionen
- Frage zuerst, ob dir Wissen fehlt oder nur die zuverlässige Umsetzung.
- Fasse das Wichtigste in so wenige Schritte, dass sie auch in der schlechtesten Stunde gelten.
- Gib jemandem das Recht zu stoppen, wenn ein Schritt fehlt.
- Mach den richtigen Weg zum bequemsten Weg.
- Vereinfache die kritische Stelle, nicht die ganze Wirklichkeit.
Zusammenfassung
Infektionen durch Venenkatheter waren kein Wissensproblem, sondern ein Umsetzungsproblem. Peter Pronovost löste es mit einer Liste aus fünf bekannten Schritten, einer klaren Zuständigkeit und gebündeltem Material. In Michigan fiel der Median der Infektionsrate binnen drei Monaten auf null. Das Beispiel zeigt den Kern des Prinzips: Ein einfacher Auftrag, den jeder versteht, übersteht den Alltag besser als jedes Expertenwissen, das nur im Kopf steckt.
Quellen
- Peter Pronovost u. a.: An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU. In: New England Journal of Medicine 355 (2006), Nr. 26, S. 2725–2732.
- Atul Gawande: The Checklist Manifesto. How to Get Things Right. New York: Metropolitan Books 2009.
- Carl von Clausewitz: Vom Kriege. Berlin: Dümmler 1832, Buch I, Kap. 7.
